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《山东大学》 2007年
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公共卫生体系研究

于贞杰  
【摘要】: 公共卫生体系的最终目的是保护人群健康,它是健康的防御系统。目前,我国公共卫生正处于两难境地,一方面是针对原有卫生问题的措施,如妇幼保健、计划免疫、食品卫生等,仍然需要加强和完善;另一方面,人们对于新出现卫生问题的关注正在增长,如慢性非传染性疾病、艾滋病、禽流感等。如何在应对新问题的同时,加强和完善公共卫生的各项功能对公共卫生体系而言是新的挑战。 “非典”爆发前,我国一直将卫生改革的焦点集中在医疗体制改革、医药流通体制改革和医疗保障体制改革等领域,对公共卫生的改革工作没有给予足够的重视。“非典”过后,人们对如何在常态下保持有序管理、出现公共卫生突发事件时从容应对、公共卫生高效地保障人民的健康等问题有了更多的思考。国家对建立与健全我国公共卫生体系的重视也提到了前所未有的高度。 本研究将对样本地区的公共卫生体系及运行机制进行分析评价,目的在于发现体系中的薄弱环节,提出完善公共卫生应对体系的建议。具体研究目的有:综述和比较国内外公共卫生应对体系的内涵、组织结构、运行机制、法律法规和筹资机制;对我国公共卫生体系不同的运行机制进行描述,总结样本地区公共卫生体系的特点;比较不同制度安排下公共卫生体系的运行效率,总结样本地区公共卫生体系的优缺点;研究公共卫生体系不同机构间的衔接、协调和合作关系。 本研究资料来源主要是关键人员访谈、卫生机构问卷调查、卫生机构人员问卷调查和家庭问卷调查。根据经济社会发展水平和公共卫生改革的基本情况,农村研究现场选择了山东省章丘、昌乐和东阿等3个县;城市研究现场选择了宁夏回族自治区银川市和青海省西宁市。调查工具一是关键人员访谈,另一种是问卷调查。关键人员访谈根据访谈对象所在机构及专业的不同设计有相应的访谈提纲,并且在访谈时采用录音笔录音的方式记录访谈资料。调查问卷包括卫生机构调查问卷、卫生人员调查问卷和家庭卫生服务利用和需求调查问卷。依据研究目的,分析过程主要分为三部分,第一部分是对现状体系的描述,第二部分是利用交易经济学的理论和方法,对各种公共卫生体系安排的交易费用进行了测算,并对公共卫生体系制度安排的效率进行评价,第三部分分析体系中各机构间的沟通协调机制,并对基层卫生机构的分布及居民卫生服务利用率进行分析。 文献综述显示对于公共卫生及公共卫生体系各国并没有统一的界定,同样各国对公共卫生功能和服务的界定也不同。在我国,对于公共卫生及公共卫生功能等也没有进行明确界定。 样本地区公共卫生体系现状分析表明,财政对公共卫生投入与地方经济发展水平相关关系不显著,地区间财政投入差别较大。政府财政投入对疾病防治和妇保机构补助不足;村卫生室和社区卫生服务站等基层卫生机构投入很少。对各类机构的公共卫生投入资金没有特定的审核机制,缺少投入产出评估。公共卫生人力配置不足,基层人员流动性大、素质较低,存在人员老化现象。公共卫生机构仪器设备投入差别较大。调查结果显示,防疫机构仪器设备,特别是在农村地区,更新较慢。 公共卫生体系产出表明,各类机构产出仍以服务提供为导向,而不是以居民健康水平的提高为导向,不注重公共卫生功能建设。 目前的信息系统的特点是强调信息上报,虽然提高了在更大的区域范围内共享信息的可能性,却在一定程度上却忽略了地方性信息的利用。 公共卫生服务中发生的交易费用分析表明,法律法规等制度投入有利于降低交易费用,提高机构公共卫生服务供给量;管理方式对公共卫生服务产出和交易费用的影响不同;从公共卫生服务委托方监督技术效果来看,能刺激公共卫生服务量增加,但是访谈结果显示,卫生服务机构更关心的是奖励或补偿的标准及其他显示公平性的待遇,如村卫生室人员反映的养老保险等问题。 完善我国公共卫生组织体系的基本出发点是改善公平和提高效率。公共卫生服务体系的构建应当以基层卫生服务机构、疾病控制机构、卫生监督和妇幼卫生为重点,包括资金和人力在内的卫生资源应当向这些机构倾斜。我国未来公共卫生体系的构建应当是城乡一体化的服务模式,即无论农村和城市,构建以基层卫生机构为主体的公共卫生组织体系,这也是建立覆盖城乡全民基本卫生服务的基础。 公共卫生决策体系的关键是在区域,比如县和市,形成一个比较完整决策系统。应以信息流为主线,建立起区域和国家两个层次的决策核心单元。改变目前单向性的信息系统问题,重视地方信息收集和分析能力的提高,重视利用信息进行决策能力的提高。 公共卫生筹资研究的是筹资方式以及资金分配方式,实质上是一个政治决策和制度设计问题。政府承诺是公共卫生功能得以实现的基础,因此应明确各级政府对公共卫生的职责,并以法律形式加以规范,以减少各级政府间的博弈,降低交易费用。此外,对于经济欠发达无力负担公共卫生财政支出的地区,可以采取转移支付方式增加投入,总的原则是全国性的公共物品应由中央政府供给;地方性公共物品应按受益范围和财政支出能力的大小,在各级地方政府中加以明确。 在公共卫生组织体系中,强调了卫生行政部门的重要作用,但是,真正建立有效的公共卫生应对体系,至少需要政治、经济和技术等三个层面机制,以协调公共卫生参与的各个方面。 降低公共卫生服务中发生的交易费用可以通过以下措施:加强公共卫生信息管理,建立健全信息网络系统;进行区域卫生规划,合理设置卫生机构;减少委托代理层级,由乡镇卫生院(社区卫生服务中心)承担对村卫生室(社区卫生服务站)的所有业务指导和监督工作;发展公共卫生法律法规,通过完善的制度措施对服务提供者进行约束,提高人员专业自律性;采取适宜的管理方式;建立有效的激励机制,采用科学的监督技术。 对于不同制度安排的交易费用比较,应注意:一项制度安捧不应仅仅因为交易费用高而被舍弃,因为在交易成本和其他成本之间还存在取舍;对制度安排进行比较应该放在现实情境中进行评价,而不是在理想状态下的比较;交易成本在一个项目周期中是变化的,它们会随着时间而下降,比较交易费用时还要分析制度安排所跨越的时间段,注意制度安排的长期性和连续性。 本研究的创新之处在于,首次利用交易费用理论和方法对公共卫生服务供给过程中发生的交易费用进行测算,对样本地区公共卫生体系制度安排效率进行比较。本研究对于交易费用的计算只是一个尝试,对交易费用的界定可能会有所遗漏,所计算的交易费用会不完全。另外,在对交易费用的比较分析中,对交易费用和体系产出的关系没有进行相关性分析,也就是说其因果关系并不是确定的。对于样本地区公共卫生体系只是进行了描述性分析,没有对体系绩效进行分析,这也是需要进一步研究的重点。
【学位授予单位】:山东大学
【学位级别】:博士
【学位授予年份】:2007
【分类号】:R197.1

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